如何填写保险垫付申请书

尊敬的保险公司：

本人为贵公司的客户，车牌号为xxxxx。不幸的是，于2021年8月14日，在织金县后寨乡麻窝寨村路段发生交通事故，导致伤者左脚骨折，目前伤者正在xx医院接受治疗。本人已预付了13000元医疗费用，但伤者伤势严重，预计8月23日将进行手术，手术费用预计为6万元。因此，特向贵公司申请垫付部分医疗费用，以确保伤者能够及时接受治疗。

附上以下信息：

收款单位：xxxx医院

账号：12345648979465456456456

开户行：xxxx支行。

同时，附上xx医院住院预交款收据复印件及《交通事故抢救费支付通知书》。

平安保险公司：

兹有留学生，中文名：英文名：护照号码：号，本人联系方式：老师联系方式：因住院□疾病门诊□意外伤害□，前往医院进行治疗，特向贵司提出理赔申请。此医疗费用是由联华国际保险经纪有限公司为我垫付□代理赔□；

垫付请将理赔款汇至联华国际保险经纪有限公司如下账户：

单位名称：联华国际保险经纪有限公司

账号：

开户行：中国建设银行股份有限公司北京月坛支行

代理赔请将理赔款汇至：

本人□学校□受益人□指定账户

单位：联华国际保险经纪有限公司

日期：

申请住院垫付请填写如下联系方式：

请提供门急诊住院部的医生姓名：

医生电话：

科室电话：

郑重声明：

1、本人承诺上述信息完全属实，如有虚假或隐瞒，本人愿意承担由此产生的一切法律后果。

2、本人同意提供正确的银联卡账户信息以便接收理赔款。如因收款账户信息提供错误，导致划账不成功或理赔款转入其他人账户，联华国际保险经纪有限公司不承担相应责任。

3、本人自愿签署本申请书，即视为同意并遵守保险条款中的各项规定。

院校被保险人：

日期：

1/22/2

XXXX保险XXXX公司：

我是XXX保险公司的客户，保险单号XXXXX，于201X年X月X日X点X分在XXXX发生道路交通事故，现第三者需要抢救费和医药费等费用XXX元，XXXXX（内容写点家庭条件苦呀，经济困难什么的，越惨越好），请贵公司予以先行垫付。恳请同意为盼。

申请人：XXX

申请时间：201X年X月X日

城镇职工生育保险垫付医疗费申报：

1、《中华人民共和国社会保险法》第8条，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。

2、天津市人民政府办公厅关于印发天津市职工生育保险规定的通知第23条，实行定点医药机构协议管理。职工生育、实施计划生育手术等，应当到具有助产、计划生育技术服务资质的基本医疗保险定点医疗机构生产或就医。

3、第15条，生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用包括以下各项：

1、生育的医疗费用；

2、计划生育的医疗费用；

3、法律、法规规定的其他项目费用。

4、《市人力社保局市卫生计生委关于印发天津市职工生育保险规定实施细则的通知》第18条，参保人员在本市就医发生的符合规定的生育医疗费用实行即时联网结算。对于因非凡情况发生垫付生育医疗费用的，由用人单位于女职工生育或终止妊娠次月起12个月内，统一向参保地社保经办机构进行申报。

申请人按规定在本市参保，按要求备齐申请材料后即可申报。

参保人员在本市就医发生的符合规定的生育医疗费用实行即时联网结算。对于因非凡情况发生垫付生育医疗费用的，由用人单位于女职工生育或终止妊娠次月起12个月内，统一向参保地医保分中心进行申报。

1、垫付产前检查①产前检查门诊收费票据原件；②费用明细原件；

2、垫付门诊医疗费①门诊收费票据原件；②费用明细原件；③门诊诊断证明或相关病历原件或有效复印件；

3、垫付住院医疗费①住院收费票据原件；②费用明细原件；③出院记录或出院小结复印件；④异地急诊就医的相关材料。